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                規范化理念及操作是保障區域肺癌病理規范化的關鍵
                編者按:肺癌是當今世界上嚴重危害人民健康的常見惡性腫瘤。近些年來對肺癌尤其是NSCLC驅動基因研究深入,越來越多的靶向藥物應用于NSCLC并使這些肺癌患者明顯獲益。然而,目前我國肺癌的診斷和治療在不同地區、不同級別醫院之間還存在較大差異,為了提高我國肺癌的整體診治水平,由AZ推出的“星光生輝項目”將圍繞區域肺癌病理規范化,聯合91360公司邀請國內肺癌領域的病理專家和臨床專家對如何提高國內肺癌的診療水平提出建設性意見。本期91360智慧病理網邀請林冬梅教授就基層醫院如何才能精準診斷肺癌、上級醫院如何幫扶基層醫院、以及基層醫院如何更好地保存樣本進行精準分子檢測提出一些建設性建議。
                 
                 

                林冬梅 教授  

                主任醫師 醫學博士 博導
                單位:  北京大學腫瘤醫院病理科 科主任
                專長:胸部腫瘤病理診斷及分子病理研究
                學術任職:
                國際肺癌研究協會(IASLC)病理委員會委員
                ?中華醫學會病理專委會委員
                中國抗癌協會腫瘤病理專委會常委、肺癌學組組長
                CSCO病理專委會副主任委員
                北京醫學會病理專委會常委
                國家食品藥品監督管理局醫療器械技術準入審評咨詢專家
                CSCO肺癌診治指南專家組成員
                亞太區肺癌診治指南專家組成員
                衛計委肺癌診治指南專家組成員
                2020版WHO胸部腫瘤組織學分類參編作者

                重點從事胸部腫瘤包括肺腫瘤、食管癌、胸腺瘤、間皮瘤等腫瘤的病理診斷及分子病理研究;近年來負責主持國家自然科學基金和北京市級項目七項;主持及參與行業肺癌病理診斷或診治專家共識及指南制定,推動中國肺癌規范診斷及分子檢測流程實施;發表及參與發表SCI論文70余篇,研究結果多次在國際肺癌學術大會口頭報告。

                 

                規范化理念及操作是保障區域肺癌病理規范化的關鍵

                 

                問:林教授,您是肺癌領域的病理專家,為了推動區域肺癌病理水平提高,對于區域中的基層醫院病理科醫生,您對他們有什么建議,才能精準地進行肺癌病理診斷?

                 

                答:肺癌是當前嚴重危害人民生命健康的惡性腫瘤,但可喜的是針對驅動基因的靶向藥物可大大提高NSCLC特別是肺腺癌的治療效果,明顯延長肺腺癌患者的生存期。但肺癌治療必須依賴于正確的病理診斷包括靶向分子檢測,但當前我國肺癌的病理診斷情況存在明顯區域和醫院級別之間的差異,在一定程度上影響了肺癌及時精準的治療。如何提高肺癌的病理診斷水平,我認為基層醫院病理科醫生需要做到以下幾點:一是要積極學習,及時了解學科進展及病理診斷分類更新內容?,F在學習方式已多樣化,各種線上、線下學習班、雜志以及微信群等都是很好的學習資源。通過不斷學習,逐步掌握肺癌病理診斷標準及鑒別診斷要點,尤其是免疫組化指標的合理使用與配伍解讀。二是要多實踐,實踐出真知,只有多看切片才能將理論知識轉化為經驗。通過不斷地閱片,以不斷提高自己的病理診斷水平。對于有些疑惑的病例,可以通過手機拍攝上傳到一些病理網站或微信群進行討論。三是可以根據需要與上級核心醫院相關專家聯系交流。相關教育示范活動的開展也給大家提供了有關平臺幫助基層病理醫師與對口的當地上級核心醫院病理專家建立聯系。除此以外,對于病理報告的內容也應規范化或標準化,比如積極實行肺癌病理診斷結構化模板。只有做到病理診斷準確,患者才能得到精確治療。

                 

                問:林教授,您是肺癌領域的病理專家,參與了第五版肺部腫瘤WHO分類的編寫,您認為作為上級醫院的病理醫生,應該如何才能更好地提高基層醫院的肺癌病理診斷水平?

                 

                答:作為上級核心醫院的病理醫生,首先應樹立自身良好病理診斷規范化形象。俗話說,打鐵還需自身硬,無論是診斷水平還是診斷內容均應符合規范標準,這樣才可以起到示范作用。另外,要充分了解基層醫院病理科現有的狀況,熟悉他們的工作流程和病理診斷水平,找出關鍵問題所在,有針對性地提出一些方法或措施,幫助基層醫院逐步解決相關問題或提升其診斷能力。如對臨床標本的處理,有些基層醫院使用酒精固定,而有些醫院使用的甲醛不是中性甲醛,這就需要上級核心醫院病理醫生向基層醫院強調固定液的重要性以及對分子檢測的影響等,要求必須與臨床溝通并進行規范化組織處理。對于診斷技能培訓上級核心醫院可以利用網絡授課、遠程會診、不定期地到基層醫院進行現場指導,集中典型病例或代表性病例進行現場教學,甚至可以安排基層醫院病理醫生到上級核心醫院短期培訓等等,從多方面加強雙方醫院的互動性以達到培訓目的。

                 

                問:林教授,基層醫院的肺癌樣本大多來自穿刺活檢標本,為了更好地保留足夠樣本進行分子檢測,請您對基層醫院有哪些建議?

                 

                答:大家知道肺癌尤其是晚期肺癌的標本大多為穿刺標本,樣本小,腫瘤細胞量少,而對于肺腺癌或可能含腺癌成分的患者需要進行相應的靶向基因檢測。如果不能有意識節省樣本,就有可能無法滿足后續的分子檢測,因此,需要盡可能地保留足夠樣本進行分子檢測。這就要求病理醫生在進行病理診斷時合理選擇免疫組化指標,根據形態針對性地選擇合適恰當的的免疫組化標記物組合。如對于形態典型的腺癌或鱗狀細胞癌則不需進行類型之間的鑒別診斷或確認的免疫組化染色。還有我們在日常工作或會診中也不時發現,對于活檢樣本中分化差的非小細胞肺癌需要鑒別診斷組織亞型時,有些單位進行了p40、p63、CK5/6、TTF1、CK7、napsinA等標記,而實際上CK7不能很好地用于鱗癌和腺癌的鑒別診斷,另外,p63對于鱗狀上皮癌的診斷特異性欠佳等原因,一般不作為鑒別診斷的首選標記物。國內外相關指南或共識均推薦當組織量有限時,選擇p40和TTF1兩個標記物可有效解決大部分病例鱗癌、腺癌組織亞型鑒別診斷問題。因此,對于晚期肺癌患者標本十分珍貴,要增強規范診斷意識和充分的分子病理檢測意識。過多進行不必要的免疫組化染色不僅浪費有限的樣本,而且也增加了患者的經濟負擔。需要提出的還有在切片之前需要對蠟塊進行修整,可以將修整的蠟片收集在EP管里,一旦診斷明確,需要進行分子檢測,當剩余蠟塊上腫瘤組織不足時,這些樣本也可以利用起來??傊?,基層醫院病理同行需了解肺癌病理診斷特點及規范要求,以最大程度滿足臨床診治需求。

                 

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